第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　
　東京都知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	　(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
動物用生物学的製剤の使用の許可について(治験)
　家畜伝染病予防法第50条の規定により、家畜伝染病予防法施行規則第57条第1号に規定する動物用生物学的製剤(治験薬)についての使用の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
　1　治験薬を製造又は輸入しようとする製造所又は主たる機能を有する事務所の名称及び所在地
　2　化学名又は識別記号
　3　治験薬の成分及び分量(成分不明のときは、その本質)
　4　治験薬の製造方法
　5　予定される効能又は効果
　6　予定される用法及び用量
　7　治験の目的及び内容
　8　治験の実施期間
　9　予定される治験の依頼先及び実施機関の名称及び所在地
10　予定される治験実施責任者の氏名
11　治験薬の使用数量
12　治験の対象とすることが予定される動物の種類及び頭羽数
13　治験を依頼しようとする者が本邦内に住所を有しない場合にあっては、治験国内管理人の氏名及び住所又は名称及び所在地
14　参考事項	
(日本産業規格A列4番)