第2号様式(第2条関係)
年　　月　　日　
　東京都知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	　(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
動物用生物学的製剤の使用の許可について
　家畜伝染病予防法第50条の規定により、家畜伝染病予防法施行規則第57条第1号に規定する動物用生物学的製剤の使用(以下「野外応用試験」という。)の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
1　供試する動物用生物学的製剤を製造又は輸入しようとする製造所又は主たる機能を有する事務所の名称及び所在地
2　化学名又は識別記号
3　供試する動物用生物学的製剤の成分及び分量(成分不明のときは、その本質)
4　供試する動物用生物学的製剤の製造方法
5　予定される効能又は効果
6　予定される用法及び用量
7　野外応用試験の目的及び内容
8　野外応用試験の実施期間
9　野外応用試験の依頼先及び実施機関の名称及び所在地
10　野外応用試験の実施責任者の氏名
11　供試する動物用生物学的製剤の使用数量
12　野外応用試験の対象とする動物の種類及び頭羽数
13　野外応用試験実施場所の所在地、名称、飼養状況、衛生管理の状況
14　野外応用試験実施場所周辺の家畜の飼養状況
15　事故発生時の措置
16　参考事項
	
(日本産業規格A列4番)