第3号様式(第2条関係)
年　　月　　日　
　東京都知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	　(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
　	家畜伝染病予防法施行規則第57条第2号に規定する動物用生物学的製剤の使用の許可について	　	
　家畜伝染病予防法第50条の規定により、家畜伝染病予防法施行規則第57条第2号に規定する動物用生物学的製剤の使用の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
1　使用する動物用生物学的製剤の製造業者又は製造販売業者の氏名及び住所又は名称及び所在地
2　使用する動物用生物学的製剤の名称
3　使用する動物用生物学的製剤の有効成分の名称及びその分量(成分不明のときは、その本質)
4　使用する動物用生物学的製剤の用法及び用量
5　使用の目的及びその内容
6　使用の実施期間
7　使用の対象とすることが予定される動物の飼育等を行う機関の名称及び所在地
8　使用責任者の氏名
9　使用する動物用生物学的製剤の数量
10　治験の対象とすることが予定される動物の種類及び頭羽数
11　参考事項	
(日本産業規格A列4番)