第6号様式(第4条関係)
年　　月　　日　
　東京都知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	　(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
　	家畜伝染病予防法施行規則第57条に規定する動物用生物学的製剤の使用成績について	　	
　　　年　　月　　日付第　　　　号で許可のあった動物用生物学的製剤(治験薬)の野外応用試験(治験)が終了したので、下記のとおり報告します。
記
1　供試した動物用生物学的製剤(治験薬)を製造又は輸入した製造所又は主たる機能を有する事務所の名称及び所在地
2　化学名又は識別記号
3　野外応用試験(治験)に用いた用法及び用量
4　野外応用試験(治験)の目的及び内容
5　野外応用試験(治験)の実施期間
6　野外応用試験(治験)の依頼先及び実施機関の名称及び所在地
7　野外応用試験(治験)の実施責任者の氏名
8　供試した動物用生物学的製剤(治験薬)の使用数量
9　野外応用試験(治験)に用いた動物の種類及び頭羽数
10　野外応用試験(治験)実施場所の所在地、名称、飼養状況、衛生管理の状況
11　事故発生の有無及び発生した場合にとった措置
12　野外応用試験(治験)の成績
13　まとめ	
(日本産業規格A列4番)　
　備考　不要な文字は、消して使用すること。