第7号様式(第4条関係)
年　　月　　日　
　東京都知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	　(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
　	家畜伝染病予防法施行規則第57条に規定する動物用生物学的製剤の使用成績について	　	
　　　年　　月　　日付第　　　　号で許可のあった動物用生物学的製剤の使用が終了したので、下記のとおり報告します。
記
1　使用した動物用生物学的製剤の製造業者又は製造販売業者の氏名及び住所又は名称及び所在地
2　使用した動物用生物学的製剤の名称
3　使用した動物用生物学的製剤の有効成分の名称及びその分量(成分不明のときは、その本質)
4　使用した動物用生物学的製剤の用法及び用量
5　動物用生物学的製剤の使用内容
6　動物用生物学的製剤を使用した期間
7　動物用生物学的製剤を使用した機関の名称及び所在地
8　使用した動物用生物学的製剤の数量
9　動物用生物学的製剤を使用した動物の種類、頭羽数及び識別番号
10　事故発生の有無及び発生した場合にとった措置
11　参考事項	
(日本産業規格A列4番)