＊整理番号		
＊審査結果		
＊受理月日	年　月　日	
＊登録番号		
	
省令様式第１（第３条関係）
　　　　　　　　　

砂利採取業者登録申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日
東京都知事　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その代表者の氏名

　砂利採取法第３条の登録を受けたいので、同法第４条第１項の規定により次のとおり申請します。

１　事務所の名称及びその所在地

２　その事務所に置く砂利採取業務主任者の氏名

３　法人にあっては、その業務を行う役員の氏名

　

（備考）１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　＊印の項は、記載しないこと。
　　　　３　氏名の記載を、自署で行う場合においては、押印することを省略することが　　　　　できる。
　　　　４　事務所の名称及びその所在地は、登録を受けようとする都道府県の事務所だけでなく、すべての事務所について記載すること。